La trombosis venosa profunda es un problema clínico, que a pesar de recibir el paciente un tratamiento anticoagulante óptimo, los síntomas, como la hinchazón o el dolor en las piernas, pueden tardar semanas en desaparecer.
Posteriormente, hasta un 40% de los pacientes con trombosis venosa profunda desarrollan el síndrome postrombótico.
Los síntomas del síndrome postrombótico incluyen dolor crónico, pesadez, hinchazón y calambres en la pierna.
Aún con medicamentos, los síntomas de la trombosis venosa profunda aguda, como la hinchazón o el dolor en las piernas, pueden tardar semanas en desaparecer.
Después de una trombosis venosa profunda (TVP) puede aparecer como secuela un síndrome postrombótico, produciendo un tipo de insuficiencia venosa crónica que puede afectar de forma importante la calidad de vida de los afectados. En uno de cada 3 casos de TVP puede aparecer este síndrome.
En el primer año posterior al episodio del trombo, pueden empezar a aparecer los síntomas de este síndrome: edema, dilatación venosa y cambio de coloración de la piel, que se pone rojiza o marrón y pierde grasa subcutánea, apareciendo placas duras e incluso úlceras. La persona también puede sentir dolor, pesadez y picor. Este proceso puede tardar hasta dos años en ocurrir y no se conoce muy bien cuáles son los factores predisponentes para padecer o no un síndrome postrombótico, si bien se ha podido relacionar con: ser mujer, edad avanzada, anticonceptivos orales, obesidad, antecedente de TVP recurrente o extensas, antecedentes de trombofilia, cirugías abdominales extensas y varices.
Estos síntomas son secundarios a una incompetencia en el cierre valvular de la vena debido a los cambios en la pared venosa. Aparece entonces el reflujo venoso y la hipertensión venosa subsiguiente. Con ello aumenta la permeabilidad en la vena y la infiltración de células inflamatorias. El aumento de presión en la vena también produce extravasación de plasma produciéndose el edema del miembro. La coloración pardusca de la piel se produce por la hemoglobina de los glóbulos rojos que son también extravasados.
A nivel médico se trata con fármacos venotónicos para mejorar el retorno venoso y uso de medias de compresión. Para los casos más severos existe la posibilidad de cirugía valvular reconstructiva.
A nivel más conservador, podemos actuar como con otros tipos de insuficiencia venosa y edemas subsiguientes, trabajando con drenaje linfático manual, ejercicios activos que ayuden al bombeo muscular y buscar mejorar la funcionalidad a través de la movilidad, fuerza y resistencia. El ejercicio dentro del agua también resulta muy beneficioso.
Existe evidencia clara de que la actividad física regular contribuye a la prevención primaria y secundaria de varias enfermedades crónicas como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la osteoporosis, se asocia con un menor riesgo de muerte prematura y mejora la calidad de vida.
Además, muchos pacientes con trombosis venosa profunda o síndrome postrombótico están ansiosos por reanudar la actividad física y buscan información sobre cuándo se puede reiniciar un programa de ejercicios y con qué intensidad.
Para evaluar los efectos clínicos del ejercicio en pacientes con trombosis venosa, realizamos una revisión sistemática de estudios que informaron sobre los beneficios o riesgos de la actividad física en los pacientes con trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
Se incluyeron siete ensayos aleatorios y dos estudios observacionales prospectivos.
El ejercicio regular, en comparación con el reposo en cama:
- se asoció con un riesgo similar de embolia pulmonar a corto plazo en pacientes con TVP aguda y condujo a una resolución más rápida del dolor en las extremidades.
- en pacientes con TVP aguda, un programa de caminata diaria de 6 meses condujo a grados similares de recanalización venosa y mejoría en la calidad de vida que los controles;
- en pacientes con TVP previa, 30 minutos de ejercicio vigoroso en cinta de gimnasio no empeoraron los síntomas venosos y mejoraron la flexibilidad de los músculos de la pantorrilla (gemelos);
- un programa de entrenamiento físico de ejercicios con cargas de 6 meses mejoró la fuerza muscular de la pantorrilla y la función de bombeo;
- los altos niveles de actividad física en un mes tendieron a estar asociados con una reducción de la gravedad de los síntomas post trombóticos durante los siguientes 3 meses.
Caminata temprana versus reposo en cama para la trombosis venosa profunda aguda
Cuatro ensayos han abordado los efectos de caminar de manera moderada en comparación con un período de reposo en cama en pacientes con trombosis venosa profunda aguda.
- En dos de los ensayos, todos los pacientes recibieron terapia de compresión temprana (vendajes o medias),
- mientras que en otros dos solo los pacientes asignados al azar a caminar temprano recibieron terapia de compresión temprana.
Durante el seguimiento de dos años de los participantes en el último ensayo, caminar temprano se asoció con un riesgo reducido de desarrollar síndrome postrombótico, que los autores postularon puede deberse a tasas más bajas de progresión temprana del trombo.
Efectos de sesiones cortas de ejercicio en pacientes con trombosis venosa profunda previa
Un estudio de cohortes realizado por nuestro grupo evaluó si la trombosis venosa profunda previa (media de 2 años antes) limitaba la capacidad para realizar ejercicio en cinta rodante y si el ejercicio aumentaba la gravedad de los síntomas y signos venosos.
Diecinueve de los 41 sujetos estudiados tenían el síndrome postrombótico. Una sesión de ejercicio en cinta rodante de 30 minutos no empeoró los síntomas venosos como la pesadez, la hinchazón y el dolor y en sujetos con síndrome postrombótico, condujo a aumentos significativos en la flexibilidad de los músculos de la pantorrilla.
En un ensayo aleatorio cruzado de los mismos 41 sujetos, el uso de medias de compresión elásticas durante el ejercicio no influyó en los síntomas agudos, la hinchazón de las piernas o la flexibilidad de las articulaciones.
Efectos del ejercicio a largo plazo en pacientes con trombosis venosa profunda reciente o previa
Dos ensayos aleatorios evaluaron los efectos del ejercicio estructurado a largo plazo en pacientes con trombosis venosa profunda.
- En el primer ensayo, 72 pacientes con trombosis venosa profunda aguda fueron aleatorizados dentro de la semana posterior al diagnóstico a caminar diariamente más sesiones periódicas de ejercicio supervisadas por un fisioterapeuta o no hacer ejercicio. A los 6 meses, el grado de recanalización de los segmentos venosos ocluidos, la circunferencia de la pierna y la calidad de vida mejoraron de manera similar en ambos grupos.
- En el segundo ensayo, 30 pacientes con insuficiencia venosa crónica grave, la mitad con trombosis venosa profunda previa, se asignaron al azar a 6 meses de entrenamiento físico diseñado para fortalecer la musculatura de la pantorrilla y mejorar la movilidad articular o a no hacer ejercicio. El entrenamiento físico mejoró la fuerza muscular de la pantorrilla y función de bombeo.
- Finalmente, en una cohorte multicéntrica seguida prospectivamente de 301 pacientes con trombosis venosa profunda recientemente diagnosticada, los niveles más altos de actividad física habitual autoinformada en un mes tendieron a estar asociados con síntomas postrombóticos menos graves durante los siguientes tres meses en una forma de respuesta a la dosis.
En general, cuatro meses después del diagnóstico de trombosis venosa profunda, más de la mitad de los pacientes pudieron reanudar sus niveles habituales de actividad física.
Discusión
Los hallazgos generales de esta revisión respaldan un papel del ejercicio en pacientes con trombosis venosa profunda aguda o previa y puede resumirse como sigue.
- Existe fuerte evidencia prospectiva de que caminar de manera regular no aumenta el riesgo de embolia pulmonar en los días posteriores al diagnóstico e inicio de la terapia anticoagulante para la trombosis venosa profunda. Una revisión sistemática anterior que incluyó tres de los cuatro ensayos encontró resultados similares.
- Además, evidencia de alta calidad de ensayos aleatorios que muestran que el tratamiento en el hogar de la TVP con anticoagulantes es efectivo y no es más propenso a complicaciones que el tratamiento hospitalario.
- Respalda aún más la seguridad de reanudar la actividad de caminar poco después del diagnóstico y el inicio del tratamiento para la trombosis venosa profunda.
- Resultados de dos de los ensayos revisados también sugieren que caminar temprano puede reducir el riesgo de extensión de la trombosis venosa profunda proximal poco después del diagnóstico. Los ensayos difirieron con respecto a si se prescribieron medias de compresión a todos los pacientes o solo a pacientes asignados al azar a caminar temprano y en un ensayo, caminar temprano fue precedido por un período de dos días de elevación de la pierna. Por lo tanto, no es seguro si la compresión o la elevación de la pierna brindan un beneficio adicional a la marcha temprana.
- Según los hallazgos de tres ensayos, parece que caminar temprano no tiene efecto o mejora la resolución de los síntomas agudos. 2 estudios no encontraron ningún efecto de caminar temprano sobre la resolución de los síntomas, mientras que un estudio encontró que caminar mejoraba la calidad de vida general y específica de la enfermedad y el dolor en las piernas. Sin embargo, como los tres estudios incluyeron un total de sólo 285 pacientes, y como los pacientes, los cuidadores y los evaluadores de resultados no estaban cegados en los tres estudios, la influencia de la marcha temprana en la resolución de los síntomas agudos es incierta.
- Según los hallazgos de un ensayo aleatorizado, hay una sugerencia de que caminar temprano puede reducir los síntomas a largo plazo del síndrome postrombótico. Sin embargo, como este estudio fue pequeño, no pudo evaluar los resultados a largo plazo en el 30 % de los pacientes, y como los evaluadores del síndrome postrombótico no desconocían si los pacientes se movilizaron temprano o no, no está claro si los pacientes se movilizaron temprano.
- Basado en la comparación de los síntomas antes y después de 30 minutos de caminar o correr en una cinta rodante en un estudio, existe evidencia de que el ejercicio vigoroso generalmente no agrava los síntomas de las piernas en pacientes con trombosis venosa profunda previa.
- Basado en un pequeño estudio cruzado aleatorizado, parece que las medias de compresión tienen poca influencia sobre los síntomas durante el ejercicio vigoroso.
- Un pequeño ensayo o estudio sugiere que un programa de ejercicios de seis meses mejora la fuerza de los músculos de las piernas y el retorno venoso, pero es posible que no influya en las manifestaciones clínicas del síndrome postrombótico; mientras que otro no encontró ningún efecto de un programa de ejercicios de seis meses sobre la recanalización de las venas o la calidad de vida, pero no evaluó específicamente el síndrome postrombótico. Sin embargo, una tendencia a que los niveles más altos de actividad física un mes después de la trombosis venosa profunda se asocien con síntomas postrombóticos menos graves tres meses después sugiere que el aumento de la actividad física puede reducir los síntomas del síndrome postrombótico. Como se ha demostrado que el ejercicio regular es beneficioso en pacientes con insuficiencia arterial, y dado que puede haber una superposición en los mecanismos de las molestias en las piernas que ocurren en pacientes con insuficiencia venosa crónica y arterial crónica, incluido el daño hipóxico en el músculo de la pantorrilla con la consiguiente necrosis de la fibra muscular, existe la posibilidad de que el entrenamiento físico ayude a prevenir o tratar el síndrome postrombótico.
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